Cartella clinica: perché è uno dei primi documenti da analizzare
La cartella clinica permette di ricostruire il percorso sanitario, ma deve essere esaminata insieme a referti, immagini diagnostiche e conseguenze subite dal paziente.
MALASANITÀ E RESPONSABILITÀ SANITARIA
La cartella clinica è uno dei primi documenti da acquisire quando si vuole comprendere se un percorso sanitario sia stato gestito correttamente e se un eventuale peggioramento possa essere collegato alle cure ricevute. Al suo interno viene ricostruita una parte rilevante dell’assistenza prestata al paziente, dall’ingresso nella struttura fino alla dimissione.
La sua acquisizione, tuttavia, non permette da sola di stabilire se vi sia stato un errore medico. La documentazione deve essere letta nel suo insieme, confrontata con le condizioni iniziali del paziente, con le decisioni assunte dai sanitari e con le conseguenze effettivamente manifestatesi.
COS’È LA CARTELLA CLINICA
La cartella clinica è il documento nel quale vengono registrate le principali informazioni relative al ricovero e all’assistenza sanitaria ricevuta dal paziente.
In base al tipo di struttura e di percorso, può contenere:
dati del paziente;
motivo del ricovero;
anamnesi;
esame obiettivo;
diagnosi iniziale;
diario clinico;
terapie prescritte e somministrate;
esami di laboratorio;
referti diagnostici;
consulenze specialistiche;
scheda anestesiologica;
registro o verbale operatorio;
documentazione infermieristica;
moduli di consenso informato;
eventuali complicanze;
diagnosi conclusiva;
lettera di dimissione.
Non tutte le cartelle presentano esattamente la stessa struttura. Il contenuto varia in base alla prestazione, alla durata del ricovero e alle procedure eseguite.
PERCHÉ È IMPORTANTE RICOSTRUIRE LA CRONOLOGIA
Uno degli aspetti più importanti della cartella clinica è la possibilità di ricostruire la successione temporale degli eventi.
L’analisi può consentire di comprendere:
quando sono comparsi determinati sintomi;
quali condizioni presentava inizialmente il paziente;
quali esami sono stati richiesti;
quando sono stati disponibili i risultati;
quali decisioni sono state assunte;
quali terapie sono state somministrate;
come si sono evolute le condizioni;
quando sono emerse eventuali complicanze;
quali indicazioni sono state fornite alla dimissione.
In un possibile caso di responsabilità sanitaria, anche la collocazione temporale delle decisioni può avere importanza. Un accertamento eseguito correttamente ma con un ritardo significativo, ad esempio, deve essere valutato considerando se una condotta diversa e più tempestiva avrebbe potuto modificare concretamente l’esito.
LA CARTELLA CLINICA NON DIMOSTRA AUTOMATICAMENTE UN ERRORE
La presenza di una complicanza o di un risultato sfavorevole non permette, da sola, di concludere che vi sia stata una responsabilità sanitaria.
Allo stesso modo, una frase poco chiara, un’informazione mancante o un’incongruenza nella cartella non dimostrano automaticamente l’esistenza di un danno risarcibile.
Per valutare il caso è necessario esaminare diversi elementi:
condizioni iniziali del paziente;
natura della patologia;
prestazioni effettivamente eseguite;
tempestività degli accertamenti;
correttezza delle decisioni cliniche;
evoluzione prevedibile della malattia;
alternative concretamente disponibili;
conseguenze attribuibili alla condotta contestata.
La valutazione deve quindi distinguere il risultato negativo della cura da un possibile errore professionale e verificare se tale errore abbia realmente prodotto o aggravato un danno.
CARTELLA CLINICA E NESSO CAUSALE
Anche quando emerge una possibile criticità, bisogna comprendere se esista un collegamento tra la condotta sanitaria e il danno lamentato.
La domanda non è soltanto se qualcosa avrebbe potuto essere fatto diversamente. Occorre valutare se una condotta corretta e tempestiva avrebbe avuto concrete possibilità di evitare il danno, limitarne la gravità oppure offrire al paziente un risultato migliore.
Per effettuare questa valutazione possono essere necessari:
competenze medico-legali;
conoscenze specialistiche nella disciplina interessata;
esame delle condizioni precedenti;
confronto tra documentazione antecedente e successiva;
ricostruzione dell’evoluzione clinica;
valutazione delle conseguenze temporanee e permanenti.
La cartella clinica rappresenta quindi una base fondamentale dell’analisi, ma deve essere interpretata attraverso competenze adeguate.
QUALI ALTRI DOCUMENTI RICHIEDERE
La copia della cartella clinica potrebbe non comprendere automaticamente tutta la documentazione utile. In base al caso può essere necessario richiedere separatamente:
immagini radiologiche in formato digitale;
radiografie, TAC e risonanze magnetiche;
tracciati diagnostici;
vetrini e campioni istologici, quando disponibili;
referti anatomopatologici;
verbale di pronto soccorso;
documentazione ambulatoriale;
referti di visite specialistiche;
schede relative alla somministrazione dei farmaci;
documentazione anestesiologica;
relazione operatoria;
moduli di consenso informato;
documentazione riabilitativa;
certificazioni precedenti e successive;
eventuali registrazioni relative a dispositivi impiantati.
È importante verificare cosa sia stato effettivamente consegnato, evitando di ritenere completa una documentazione composta soltanto dalla lettera di dimissione o da alcuni referti.
COME RICHIEDERE LA CARTELLA CLINICA
La richiesta deve essere presentata alla struttura sanitaria che conserva la documentazione. Le modalità possono variare: alcune strutture consentono la richiesta online, altre prevedono l’invio tramite e-mail o PEC, la presentazione allo sportello oppure l’utilizzo di un modulo specifico.
Generalmente possono essere richiesti:
modulo compilato;
documento di identità;
eventuale delega;
documento del delegato;
dati relativi al ricovero;
prova della qualità di erede o rappresentante, quando necessaria.
La richiesta dovrebbe identificare con precisione il paziente, la struttura, il reparto e il periodo di ricovero. È consigliabile richiedere espressamente la documentazione completa e conservare la prova dell’invio.
La disciplina sulla sicurezza delle cure prevede che la direzione sanitaria fornisca la documentazione sanitaria disponibile entro sette giorni dalla richiesta degli interessati. Eventuali integrazioni devono essere consegnate entro il termine massimo di trenta giorni.
Il termine di sette giorni riguarda la documentazione già disponibile. Se la cartella non è ancora stata completata o sono necessarie integrazioni, la consegna complessiva può quindi richiedere più tempo.
CHI PUÒ RICHIEDERLA
La cartella può essere richiesta direttamente dal paziente oppure da un soggetto legittimato, come un delegato o un rappresentante legale.
In caso di paziente deceduto, la struttura può richiedere documenti specifici per verificare la legittimazione del richiedente e tutelare la riservatezza delle informazioni sanitarie.
Poiché le modalità possono cambiare tra le diverse strutture, è opportuno consultare le indicazioni dell’ospedale o della clinica presso la quale è avvenuto il ricovero.
COSA FARE QUANDO LA DOCUMENTAZIONE È INCOMPLETA
Dopo la consegna è necessario controllare che la documentazione corrisponda a quanto richiesto.
Occorre verificare, ad esempio, la presenza di:
diario clinico;
scheda infermieristica;
referti indicati nella cartella;
verbali operatori;
documentazione anestesiologica;
consensi informati;
lettera di dimissione;
risultati degli esami;
pagine numerate e leggibili.
Se risultano assenti documenti richiamati all’interno della stessa cartella, può essere presentata una richiesta di integrazione alla struttura.
L’incompletezza documentale deve essere esaminata con attenzione, ma non dovrebbe essere interpretata automaticamente come prova di un errore sanitario. Bisogna comprendere quali informazioni manchino, perché siano rilevanti e se possano essere recuperate attraverso altri documenti.
CONSERVARE ANCHE LA DOCUMENTAZIONE PRECEDENTE
Per valutare correttamente l’evoluzione delle condizioni del paziente possono essere importanti anche i documenti precedenti al ricovero contestato.
Tra questi possono rientrare:
certificazioni relative a patologie preesistenti;
esami precedenti;
terapie già seguite;
visite specialistiche;
precedenti ricoveri;
documentazione del medico curante;
immagini diagnostiche antecedenti.
Questi elementi permettono di distinguere le condizioni già presenti dalle conseguenze eventualmente prodotte o aggravate dal percorso sanitario successivo.
Nascondere o trascurare patologie precedenti non rafforza una richiesta di risarcimento. Al contrario, una ricostruzione completa consente di valutare il caso con maggiore attendibilità.
DOCUMENTARE LE CONSEGUENZE SUCCESSIVE
L’analisi non si conclude con la cartella relativa al ricovero. È necessario documentare anche ciò che è accaduto dopo la dimissione.
È quindi opportuno conservare:
nuovi accessi al pronto soccorso;
successivi ricoveri;
esami e visite di controllo;
terapie aggiuntive;
interventi correttivi;
riabilitazione;
certificazioni delle limitazioni;
spese sanitarie;
assenze dal lavoro;
necessità di assistenza;
eventuali peggioramenti.
La documentazione successiva permette di comprendere la durata e la gravità delle conseguenze e di verificare la loro compatibilità con quanto accaduto durante il percorso sanitario.
COME CONSERVARE I DOCUMENTI
I file ricevuti dalla struttura dovrebbero essere conservati nel formato originale. È consigliabile effettuare almeno una copia di sicurezza e organizzare il materiale in ordine cronologico.
Una possibile suddivisione può comprendere:
documentazione precedente;
pronto soccorso;
ricovero;
interventi;
esami diagnostici;
dimissione;
cure successive;
spese;
conseguenze personali e lavorative;
comunicazioni con la struttura.
Le immagini diagnostiche non dovrebbero essere conservate soltanto come fotografie dello schermo. Quando possibile è preferibile richiedere i file originali o il supporto digitale fornito dalla struttura.
Trattandosi di dati sanitari particolarmente delicati, è inoltre opportuno evitare la pubblicazione sui social o l’invio indiscriminato attraverso canali non adeguatamente protetti.
QUANDO È OPPORTUNA UNA VALUTAZIONE
Una valutazione può essere opportuna quando il paziente ritiene che vi sia stato un ritardo, un errore diagnostico, un trattamento inadeguato, una complicanza non correttamente gestita oppure una mancata informazione.
L’esame preliminare deve però essere obiettivo. Non tutti gli esiti negativi dipendono da un errore e non ogni errore produce necessariamente un danno risarcibile.
Prima di assumere iniziative è quindi utile comprendere:
se esista una condotta criticabile;
se sia possibile dimostrarla;
se abbia prodotto un danno;
quali conseguenze siano effettivamente documentate;
quali competenze specialistiche siano necessarie;
se occorrano ulteriori accertamenti.
UNA GESTIONE COORDINATA DEL CASO
OMEGA prende in carico il caso e procede all’organizzazione della documentazione disponibile. In base alla materia coinvolta vengono individuate le competenze medico-legali, specialistiche e giuridiche necessarie per effettuare una valutazione coordinata.
Il cliente mantiene un unico riferimento durante il percorso, mentre OMEGA gestisce il confronto tra le diverse professionalità e gli approfondimenti necessari.
Acquisire la cartella clinica completa rappresenta quindi uno dei primi passaggi, ma non l’unico. Solo l’analisi congiunta della documentazione, della condotta sanitaria e delle conseguenze subite permette di comprendere se esistano concretamente i presupposti per procedere.